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석면피해인정 신청서

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작성자 관리자 작성일18-06-03 13:34 조회1,586회 댓글0건

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석면피해구제법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.7.15>

석면피해인정 신청서

뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 쪽)

접수번호

 

접수일

처리일

 

 

처리기간

60

(신청안내 참고)

 

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

휴대전화번호

주소

 

석면질병 종류

[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후

[ ] 석면폐증(1) [ ] 석면폐증(2) [ ] 석면폐증(3)

기타 (구비서류 외에 석면피해인정 판정에 참고할 사항 등 기재)

 

석면피해구제법6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 석면피해인정을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

한국환경공단 이사장 귀하

 

210×297[일반용지 60g/(재활용품)]

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