■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.7.15>

석면피해인정 신청서

※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리일

처리기간

60일

(신청안내 참고)

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

휴대전화번호

주소

석면질병 종류

[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후

[ ] 석면폐증(제1급) [ ] 석면폐증(제2급) [ ] 석면폐증(제3급)

기타 (구비서류 외에 석면피해인정 판정에 참고할 사항 등 기재)

「석면피해구제법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 석면피해인정을 신청합니다.

년 월 일장

신청인

(서명 또는 인)

한국환경공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]