■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2018. 1. 17.>

기타수질오염원 설치ㆍ관리 변경신고서

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

4일

신고인

사업장명

(사업자등록번호: )

대 표 자

주 소

(전화번호: )

사업장 소재지

(전화번호: )

변경사항

변경 전

변경 후

공

통

상호

대표자

사업장 소재지

양식어장

면허기간

면허면적(㎡)

사용면적(㎡)

수질오염저감시설

골

프

장

규모(㎡)

조정지

그

밖의

시설

설치시설

수질오염저감시설

그 밖의 변경내용

「물환경보전법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제86조제3항에 따라 기타수질오염원의 변경에 대하여 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청서류

1. 기타수질오염원 신고증명서 1부

2. 기타수질오염원 변경내용을 증명하는 서류 1부

수수료

없 음

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]