■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2018. 1. 17.>

기타수질오염원 설치ㆍ관리신고서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

5일

신

고

인

사업장명

(사업자등록번호: )

대 표 자

주 소

(전화번호: )

사업장 소재지

(전화번호: )

신고내용

공통

사업종류

영향 하천ㆍ호소 및 해양의 명칭

시설설치완료 예정일

년 월 일

사업개시 예정일

년 월 일

사업승인(면허)일

사업승인(면허)기관

수질오염저감시설

양식어장

면허(신고) 면적

㎡

사용 면적

㎡

수중 용적

㎡

양식수

최대 및 최소

마리～ 마리

면허기간

양식 어종

사료먹이량

㎏/일

먹이횟수

회/일

골프장

홀수

사업장 총면적

㎡

등록일

조정지 저장능력

개소 ㎡

기타

설치 시설명

규모

시설수

오염저감시설

규모

시설수

「물환경보전법」 제60조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제86조제1항에 따라 기타수질오염원의 설치ㆍ관리를 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

제출서류

1. 기타수질오염원의 명세서 및 그 도면 각 1부

2. 원료ㆍ사료ㆍ약품ㆍ농약 등 수질오염의 원인이 되는 물질의 사용량ㆍ용수사용량 및 수질오염물질 배출예측서 1부

3. 수질오염물질의 배출을 방지ㆍ억제하기 위하여 필요한 시설의 설치및 조치 계획서 1부

수수료

없 음

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]