■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2016.1.21.>

사업장폐기물배출자

[ ] 신고서

[ ] 변경신고서

(「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제1호 및 제4항에 해당하는 경우)

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

① 상호(명칭)

② 사업자등록번호

③ 성명(대표자)

④ 생년월일

⑤ 주소(사업장)

(전화번호: )

⑥ 업 종

⑦ 주 원료명 및 사용량(톤/년)

⑧ 주 생산품명 및 생산량(톤/년)

⑨ 제조공정

사업장폐기물의 배출 및 처리 계획

⑩ 폐기물

⑪ 성질

·상태

⑫ 배출량

⑬ 운반

⑭ 처리

구 분

종 류

분류번호

톤/월

톤/년

운반자

운반량

처리

구분

업소명

처리

방법

처리량

(톤/년)

□□-□□-□□

□□-□□-□□

⑮ 변경사항

변경 전

변경 후

변경사유

「폐기물관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙

[ ] 제18조제2항

에 따라

[ ] 제18조제4항

사업장폐기물배출자의

[ ] 신고

를 합니다.

[ ] 변경신고

년 월 일

신고인

(서명 또는 인)