■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2018. 1. 17.>

비점오염원 설치신고서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간 뒤쪽참조

신고인

상호(사업장 명칭)

(사업자등록번호: )

성명(대표자)

주소

(전화번호: )

사업장

소재지

(전화번호: )

신고

내용

공통

사업명 또는 사업종류

(분류번호: )

영향 하천ㆍ호소 및 해양의 명칭

사업승인(허가 등) 기관

개발사업

공사개시(예정)일

년 월 일

사업준공(예정)일

년 월 일

총 사업면적

㎡

개발면적

㎡

① 토지이용형태별 면적

공사 중

㎡

공사 후

㎡

② 주요 관리대상 비점오염물질

공사 중

공사 후

사업장

가동개시(예정)일

년 월 일

부지 총면적

㎡

③ 강우노출 면적

㎡

④ 주요 관리대상 비점오염물질

공통

⑤ 저감시설 종류

⑥ 규모 또는 용량

⑦ 예상처리효율(%)

「물환경보전법」 제53조제1항 전단에 따라 비점오염원의 설치를 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

유역(지방)환경청장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]