■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제47호의3서식] <신설 2017. 12. 27.>

시약 판매업 신고서

※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

발급일

처리기간

10일

신

고

인

상 호(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

주 소(사업장)

(전화번호: )

신

고

사

항

취급시설 보유 여부

[ ] 없음 [ ] 자가 [ ] 위탁 [ ] 임차

① 보관ㆍ저장시설

소재지

(전화번호: )

② 취급품목명

③ 전체연간취급량

㎏ 또는 ℓ

④ 보관ㆍ저장시설능력

톤 또는 ㎥

⑤ 운반시설 능력

톤 또는 ㎥

⑥ 종업원 수

명

⑦ 사업장 면적

㎡

「화학물질관리법」 제29조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조의3제1항에 따라 시약 판매업을 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

유역(지방)환경청장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]